CVVHDF for Dummies

DIÁLISE CONTÍNUA FOR DUMMIES por Thiago Reis 30/09/14

Além do mecanismo de difusão / osmose,  existe a Conveção, que é o arraste de um soluto pelo solvente que atravessa a membrana semipermeável.

As medidas de fluxo da diálise contínua (CVVHDF) são em ml/h, com exceção do fluxo de sangue, em ml/min. Isso confunde um pouco nossa cabeça pois raciocinamos com fluxos de banho e sangue sempre em ml/min.

Na CVVHDF existe uma solução que entra na linha de sangue, isso pode acontecer antes do filtro ou depois do filtro, ou seja, pré e pós filtro, respectivamente. Quando a reposição é PRÉ, o sangue se dilui antes de passar pelo filtro, diminuindo sua viscosidade e a chance de coagularem os capilares, porém ao diluir o sangue os solutos são diluídos e a eficiência da diálise é menor. Na reposição PÓS ganha-se em eficiência de diálise (o sangue é mais “limpado”) às custas de um aumento na viscosidade e maior chance de coagulação do sistema.

Nesse exemplo a reposição é PRÉ acima e PÓS abaixo.

CÁLCULO DA DOSE:

A dose expressa a intensidade da CVVHDF. Leva em consideração a somatória dos fluxos de Banho (Qd) , da Reposição (Qr) e da UF (Quf), dividos pelo peso, unidade ml/kg/h.

Traçando um paralelo com a HD intermitente e com o Kt/V:

K: clearence de ureia. K = (1 – Ureia pós/Ureia pré) x fluxo de sangue (Qb). A unidade de K é em ml/min.

V: volume de distribuição de ureia. V = volume corporal de água, ou seja, é o percentual de água do peso corporal total . No homem adulto é 60% do peso. A unidade de V é em litros, mas como 1l de água = 1 kg de água, poderia ser expressado em kg.

Assim a razão K/V relaciona a intensidade da diálise (K) com o peso do paciente (expresso em V). Quanto maior o peso do paciente, menor a razão K/V.

Na CVVHDF, para um mesmo somatório de Fluxo de Banho+Reposição+UF, quanto maior o peso, menor a dose.

EXEMPLO:

DOSE: Banho+Reposição+UF/peso

Banho = Solução de diálise = 2000ml/h

Reposição = 600ml/h

UF = Remoção + Bomba Pré-sangue.  A bomba pré sangue é o citrato que entra como anticoagulante. Nesse caso UF = 350+175, ou 525 ml.

DOSE: 2000+600+525 ml/ 91 kg, ou seja, 34 ml/kg/h.

Para se aumentar a dose, pode-se aumentar o fluxo de banho , a reposição ou a UF.

No estudo VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network – ATN não houve diferença de mortalidade entre um grupos de pacientes instáveis hemodinamicamente realizando diálise com alta intensidade vs grupos de pacientes estáveis hemodinamicamente realizando diálise de baixa intensidade, indepentente de ser IDH ou CVVHDF. IHD de alta intensidade era com Kt/V de 1,2 a 1,4, em 6 sessões semanais. A CVVDHF de alta intensidade era com dose de 35ml/kg/h. IDH de baixa intensidade era com Kt/V de 1,2 a 1,4, em 3 sessões semanais. A CVVHDF de baixa intensidade era com dose de 20ml/kg/h.

No estudo RENAL, CVVHDF com doses de 40 ou 25 ml/kg/h proporcionaram desfechos semelhantes.

Geralmente prescreve-se a dose com o Banho sendo o 50% a mais que a Reposição.

Exemplo:

Reposição: 10ml/min ou 600ml/h                   Banho: 15ml/min ou 900ml/h

Para um adulto de 70kg, isso proporciona uma dose de 1500ml/h/70kg, ou seja,  21ml/kg/h sem levar em consideração o acréscimo decorrente da UF.

É interessante comparar o fluxo de banho da CVVHDF com o fluxo de banho da IDH. Na CVVDHF os banho são lentos, 15ml/min, já na IDH utilizam-se 800ml/min. Ocorre que na CVVHDF objetiva-se aproveitar ao máximo o banho, saturá-lo ao máximo.

Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, Choudhury D, Finkel K, Kellum JA, Paganini E,Schein RM, Smith MW, Swanson KM, Thompson BT, Vijayan A, Watnick S, Star RA, Peduzzi P; VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008;359:7–20.

The RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009;361:1627–1638.

Quf – TAXA DE REMOÇÃO:

Na IDH pensamos na UF em litros. Respeita-se o retirar no máximo 1 L/h, i. e., uma taxa de UF ou Quf de 1 L/h.

Na CVVDHF pensamos na taxa de UF ou Quf em ml/min ou ml/h.

Quf: 2ml/min à 120ml/h à 2,9 L/dia

Quf: 3ml/min à 180ml/h à 4,3 L/dia

Quf: 4ml/min à 240ml/h à 5,8 L/dia

Quf: 5ml/min à 300ml/h à 7,2 L/dia

Em pacientes recebendo vários antibióticos e DVA para se atingir um balanço neutro ou negativo são necessárias altas doses de Quf. Uma IDH de 4 horas dificilmente proporcionaria uma UF de 7,2 L sem instabilização do paciente. Na CCVHDF isso é contornado pois os 7,2 L não estão “concentrados” em 4 horas, mas “diluídos” em 24 horas ou em 1440 minutos.

FRAÇÃO DE FILTRAÇÃO - FF:

É o percentual do fluxo plasma que é ultrafiltrado.

Fluxo de plasma = Fluxo de sangue (Qb) sem as hemácias.

Fluxo de plasma = (1 – hematócrito) x Qb

Quf:  Remoção+Reposição+Citrato+Reposição de Cálcio

EXEMPLO levando em consideração que o paciente estivesse com Hb de 10,0 e um Hct de 30%. O fluxo de sangue Qb é 100ml/min.

Fluxo de plasma = (1 – 0,3) x Qb ou 70 ml/min. Transformando para ml/h = 4200 ml/h.

Vamos considerar uma reposição de cálcio de 10ml/h.

Quf = 350+600+175(é o citrato)+10(é o cálcio), portanto Quf = 1185 ml/h

FF diluição PÓS = Quf/Fluxo de plasma

FF diluição PÓS = 1185/4200,  ou seja, 0,28 ou 28%

FF pós = 28%

Quanto maior a FF, mais concentrado e viscoso o sangue fica na sua passagem pelo filtro. Assim é maior a chance de coagulação e perda do filtro por este motivo. Com objetivo de preservar o filtro, não se deve ultrapassar uma FF de 25%.

Para contornar esse problema sem reduzir a Quf há 2 possibilidades:

1. AUMENTAR O FLUXO DE SANGUE.
2. DILUIÇÃO PRÉ-CAPILAR.

No exemplo acima se aumentarmos o fluxo de sangue de 100 para 120ml/min o fluxo de plasma iria para 84 ml/min ou 5040 ml/h.

FF = 1185/5040 ou 0,23 ou 23%.

Na diluição pré, será adicionado ao denominador da equação a Reposição.

FF diluição PRÉ = Quf/Fluxo de plasma + Reposição

FF diluição PRÉ = 1185/4200 + 600, ou seja, 0,24 ou 24%.

CITRATO:

A solução de citrato entra na linha de sangue antes da passagem pelo filtro, reduzindo a concentração de cálcio ionizado. O cálcio ionizado é necessário para ativação da cascata de coagulação. Após a passagem pelo filtro o cálcio é reposto como Gluconato de Cálcio.

A solução dol sal citrato trissódico a 4% tem 465 mEq/L de Na, a título de comparação uma salina 3% tem 513 mEq/L.

O citrato é metabolizado no fígado, 1 molécula de citrato gera 3 de bicarbonato. Há protocolos para ajuste do fluxo da solução de citrato e da solução de cálcio. Em pacientes com insuficiência hepática, o fluxo de citrato é fixo. Para fins práticos, quando o INR do paciente é maior que 2,5 (inferindo-se insuficiência hepática) utiliza-se o fluxo de citrato fixo.

Os sintomas da intoxicação por citrato são semalhantes aos da hipocalcemia pois esta última é uma consequência da hipercitratemia. Além disso a intoxicação por citrato leva a discrasia sanguínea.

A razão entre o cálcio total em mg/dL e o cálcio ionizado em mg/dL de deve ser inferior a 2,5. Ou seja, quando a concentração de cálcio total for mais de 2,5 vezes a concentração de cálcio ionizado, há muito cálcio total para pouco cálcio ionizado. Em outras palavras, uma parte do cálcio ionizado se ligou ao citrato de forma excessiva. Para fins práticos, a transformação de cálcio ionizado em mmol/L para mg/dL é feita multiplicando-se o valor em mmol/L por 4. Exemplo, 1,20 mmol/L equilvale a 4,8 mg/dL de cálcio ionizado.

HEMODIAFILTRAÇÃO:

Essa modalidade, assim como a CVVDHF se utiliza dos princípios de difusão e convecção. É utilizada habitualmente para diálise de pacientes crônicos. Os fluxos de sangue e banho são semelhantes aos da hemodiálise convencional. O fluxo de sangue habitual é de 400 ml/min e o fluxo de banho habitual é de 800ml/min. O fluxo da solução de reposição é normalmente de 70 a100ml/min, baseado em dados que apontam melhores desfechos da HDF sobre a HD convencional apenas quando utilizados volumes de reposição superiores a 20 L. Isto é, 20 L de solução de reposição durante as 4 horas da diálise. 20 L dividios por 240 minutos (4 horas) significa 83 ml/min de solução de reposição.

Comparando uma sessão de HD convencional do com fluxo de 800 ml/min durante 4 horas gastam-se 192 litros de solução dialítica por sessão. Numa HDF com fluxo de 800 ml/min e reposição de 100 ml/min, são acrescidos 24 L aos 192 L, i. e., 216 L no total, 12% a mais de solução dialítica por sessão.