Hôpital Saint-Louis, Paris. - estágio

O Hôpital Saint-Louis funciona há 400 anos. Aqui, Jean Dausset descreveu o HLA em 1958 e ganhou o prêmio Nobel de Medicina em 1980. O hospital é um centro de referência em transplante renal. Porém, o serviço de Transplante funciona junto com a Nefro geral. São apenas 20 leitos, a maioria com pacientes transplantados. São feitos em média 110 Tx por ano. 

Na parte assistencial há 3 residentes (não necessariamente de nefrologia) e 2  preceptores jovens nefrologistas que ficam o tempo todo na Enfermaria. Há outros nefros mais experientes que atendem o ambulatório e fazem plantão noturno à distância. Há 2 visitas com o chefe do serviço por semana e uma reunião em que o patologista discute as biópsias realizadas, entre transplantados e rins nativos. Eles usam um folhão semelhante ao nosso. Porém os prontuários não são informatizados e as evoluções são feitas à mão. É uma zona! Já as prescrições e os controles dos pacientes são informatizados. O nosso Tasy é infinitamente melhor e mais prático.  Ficam 2 leitos por quarto. A enfermaria da Nefro EPM é muito mais nova e ajeitada. Aqui as portas estão descascando, a pintura das paredes está velha, já estava na hora de uma reforma.

Na França a residência médica tem acesso direto e não há vínculo com um Serviço Médico, mas sim com todos os serviços da cidade na qual se faz a residência. Em Paris há 15 residentes de nefrologia por ano e são 4 anos de duração. O residente fica 6 meses em cada estágio, cada um em um hospital diferente. Se fosse em São Paulo é como se ficasse 6 meses na Clínica Médica da UNIFESP, depois 6 meses na Infectologia da USP, depois 6 meses na UTI da Sta Casa, 6 meses na Nefro UNIFESP, etc. No serviço em que estou há 3 residentes: 1 de radiologia no primeiro semestre, 1 de nefro no primeiro semestre e 1 de nefro no oitavo semestre, os pacientes são dividos entre eles, mesmo com essa disparidade de um estar terminando a residência e outro estar começando. O residente aqui é pouco cobrado na parte intelectual.

Dá a impressão que a residência fornece apenas uma base e o aprendizado de fato da nefrologia acontece quando se insere em um serviço. Os jovens nefrologistas  já formados daqui sabem muito menos que os R4 do Brasil.

Eles não atendem ambulatório na residência, não entendem de diálise em si e logo tem uma noção superficial em doença óssea e anemia. Não tem um estágio tipo interconsulta, logo são fracos em Agudos, fracos em fisiologia renal. Não sabem nada de CVVHDF. Tem uma noção muito superficial de patologia renal e de glomerulopatias. O residente de nefro aqui parece um R1 de clínica médica no Brasil. Isso pra mim foi bem decepcionante. Eles não citam artigos do CJASN, Kidney International, NEJM. Tem uma vaga noção do que são os KDIGOs. Mesmo os preceptores que já terminaram a residência não sabem coisas básicas como classificação de AKIN. Os médicos aqui não sabem os princípios ativos das medicações, apenas o nome comercial.

Pontos fracos:

• Não suspendem medicações como Sevelamer nos primeiros dias pós Tx.
• Pedem exames à toa, como Cl, Mg, P, todos os dias pós-Tx.
• Usam doses cavalares de Furosemida, como 500 mg no pós-Tx para estímulo a diurese e nunca dividem a dose. Eu fui tentar explicar a meia-vida da medicação, mas acho que por simples ignorância eles não deram muita atenção.
• Prescrevem Paracetamol 1g 6/6h e não se preocupam com a potencial hepatoxicidade.
• Deram Tiorfan para um paciente em investigação de diarréia infecciosa.
• Os laudos de Bx renal demoram bastante.
• Não há patologista para fazer Bx pré-Tx dos enxertos.

Coisas interessantes:

• Fazem cultura do líquido de perfusão renal e tratam caso haja crescimento de algum germe.
• Aqui nesse serviço, para rins nativos não são feitas Bx transcutâneas, apenas Bx transjugulares, mesmo em pacientes sem risco de sangramento. Isso ocorre por uma questão logística, não há nefro e nem um radiologista para fazer Bx transcutânea.
• Em pacientes idosos, ex: 70 anos, há a possibilidade de receber 2 rins de doadores de critério “ultra” expandido. Vi um paciente de 75 anos que recebeu os 2 rins de um doador de 84 anos. Um implante renal em cada fossa ilíaca.
• Uso de Belatacept (inibidor do segundo sinal). O paciente transplantado recebe a infusão 1 vez por mês e não usa outros ISS.
• Para o receptor com baixo risco imunológico a ISS padrão é Thymo, MMF, Pred e Ciclosporina. Eu questionei a parte estética da CsA para mulheres e a resposta foi que no Brasil damos mta importância para estética. rsrsrrsr
• 3% dos Tx são de doadores pós parada cardíaca. A impressão deles é que o desfecho se assemelha aos enxertos de critério expandido.

- Muitos transplantados são hipersensibilizados. Muitos pacientes sensibilizados na lista do Tx internam 1 vez por mês para receberem IVIg.

• Há 15 pacientes hipersensibilizados já transplantados recebendo Eculizumab, existe um protocolo de uso de Berinert (inibidor proximal do via do complemento - C1 esterase).

Enfim, a impressão que tenho é que nós somos muito melhores e mais eficientes que os franceses. Temos uma formação mais ampla na nefrologia. Não sei se é assim nos outros serviços de nefrolgia. Temos muito complexo de vira-lata. rsrrsrsrsrs.